Заболевания почек у беременных. Инфекции мочевых путей у беременных. Современные подходы к лечению

Инфекции мочеполовых путей при беременности включают в себя инфекции почек, мочевого пузыря, уретры и других отделов мочевых путей. Инфекции мочеполовой системы у беременных представляют опасность для нормального протекания беременности и нуждаются в обязательном своевременном лечении. Инфекционные заболевания мочеполовых путей, осложняют беременность, роды и послеродовый период, поэтому, при подозрении на мочеполовые инфекции, проводят скрининговое обследование беременных на асимптомную бактериурию, осуществляют бактериальную диагностику и санирование мочеполовых путей. При необхоимости для сохранения беременности назначают адекватное лечение и профилактиктические меры, направленные против рецидивов инфекций мочеполовых путей. Длительность лечения неосложнённых мочеполовых инфекций составляет 7-14 дней.

Классификация инфекций мочеполовой системы:

• Бессимптомная бактериурия выявляется у 2-11% беременных – персистирующая бактериальная колоноизация органов мочевыделительного тракта без проявления дизурических симптомов.
• Острый цистит беременных выявляется у 1,3% беременных.
• Острый пиелонефрит выявляется у 1-2,5%.
• Хронический пиелонефрит встречается у 10-18% беременных.

Факторы риска мочеполовых инфекций у женщин:

• короткая уретра;
• наружная треть уретры постоянно содержит микроорганизмы из влагалища и прямой кишки;
• женщины не опорожняют свой мочевой пузырь в полном объеме;
• поступление бактерий в мочевой пузырь при половом акте;
• применение антимикробных средств;
• беременность;
• низкий социально-экономический статус;
• кормящие женщины;
• хронический пиелонефрит.

Критерии диагностики инфекций мочеполовых путей у женщин:

• Клиническая картина (дизурические расстройства, частое мочеиспускание, императивные позывы, симптомы интоксикации).
• Увеличение количества лейкоцитов и белка в моче, бактериурия более 100 000 микроорганизмов в одном мл мочи.
• Культуральное исследование мочи.

Перечень основных диагностических мероприятий:

• исследование с помощью тест-полосок (кровь, белок);
• бактериоскопические исследование мочи при каждом визите в поликлинику;
• исследование осадка мочи;
• культуральное исследование мочи при первом визите в поликлинику, а при выявлении и лечении бактериурии и цистита – каждый месяц до родоразрешения и 4-6 недель после него;
• культуральное исследование мочи после стационарного лечения пиелонефрита – 2 раза в месяц до родоразрешения;
• концентрация креатинина в крови (по показаниям);
• культуральное исследование крови при подозрении на пиелонефрит;
• серологическое исследование на гонорею и хламидиоз;
• УЗИ почек.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

• Консультация терапевта.
• Консультация уролога.

Лечение бессимптомной бактериурии у беременных:

Бессимптомная бактериурия. Беременность не повышает частоту бактериурии, но при ее наличии способствует развитию пиелонефрита. Не существует научных доказательств, что бактериурия предрасполагает к развитию анемии, гипертензии и преэклампсии, хронических болезней почек, амнионита, эндометрита.

Беременные с бактериурией относятся к группе высокого риска по частоте самопроизвольных выкидышей, мертворождений и внутриутробной задержки развития плода. Уровень неонатальной смертности и недонашивания повышается в 2-3 раза. Подавляющее большинство беременных с бактериурией могут быть выявлены при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, у 1% - бактериурия развивается в более поздние сроки беременности.

Лечению подлежат все беременные с бактериурией. Лечение бактериурии в ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70-80% случаев, а также 5-10% всех случаев недонашивания.

Короткий курс лечения (1-3 недели) ампициллином , цефалоспоринами или нитрофуранами столь же эффективен в устранении бактериурии (79-90%), как и постоянный прием антимикробных средств. Ни один препарат не имеет преимущества перед другими, в связи с чем, выбор препарата должен осуществляться эмпирически по клиническим и лабораторным показателям. При выявлении бактериурии лечение начинается с 3-х дневного курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным культуральным исследованием мочи для контроля. При повторном выявлении бактериурии (16-33%) необходимо назначить поддерживающую терапию до родов и еще 2 недели после родов (однократный прием препарата вечером после еды).

Опасность лекарств для плода:

• Пенициллины и цефалоспорины не представляют опасности для плода.
• Сульфаниламиды могут стать причиной гипербилирубинемии и ядерной желтухи у новорожденных.
• Тетрациклины вызывают дисплазию костей и зубов.
• Нитрофураны могут стать причиной гемолиза у плодов с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы.
• Аминогликозиды могут вызвать повреждение 8 пары черепно-мозговых нервов у плода.

Лечение острого цистита при беременности:

Острый цистит диагностируется по клинической картине (частые, болезненные мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря). Бактериологическое подтверждение инфекции возможно только у 50% беременных с дизурией.

Случаи с отсутствием бактериурии относятся к острому уретральному синдрому, имеющему связь с хламидийной инфекцией.

Риск развития острого пиелонефрита после цистита составляет 6%. Беременные с циститом подлежат такому же лечению, как и беременные с бактериурией.

Острый пиелонефрит при беременности:

Беременным с клиникой острого пиелонефрита показана обязательная госпитализация в стационар. По окончании лечения пиелонефрита беременной должна быть назначена поддерживающая терапия до конца беременности.

Необходимо проводить культуральное исследование мочи 2 раза в месяц и лечение выявленной бактериурии.

Терапевтическая тактика лечения беременных:

1. Лечение бессимптомной бактериурии и острого цистита у беременных проводится в течение 3 суток по одной из следующих схем:

• Амоксициллин 250-500 мг через 8 часов (3 раза в сутки);
• Амоксициллин/клавуланат 375-625 мг через 8-12 часов (2-3 раза в сутки);
• Цефазолин 1 мг 2 раза в сутки);
• Фурагин 50 мг через 6 часов.

2. При повторном выявлении бактериурии необходимо назначить поддерживающую терапию до родов и еще 2 недели после родов (однократный прием препарата вечером после еды) по одной из предложенных схем.

Одним из наиболее распространенных осложнений гестационного процесса являются инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей (ИМП). В последние десятилетия данная патология осложняет от 18 до 42% всех беременностей и частота ее неуклонно растет. Это связано с рядом факторов. Во-первых, с изначальной предрасположенностью беременных женщин к развитию ИМП. Здесь имеются в виду те физиологическими изменениями в почках, мочеточниках и мочевом пузыре, которые происходят под действием гормональных и механических факторов, а именно - расширение полостей, снижение тонуса гладкомышечных элементов, гидрофильность тканей. Все это способствуют нарушению пассажа мочи, формированию системы рефлюксов и беспрепятственной реализации инфекционного процесса при наличии возбудителя. Кроме того, существенное значение имеют современные особенности микробиологического спектра с преобладанием резистентной условно-патогенной флоры, а также снижением общего уровня соматического здоровья у женщин детородного возраста.

Основной отличительной чертой заболеваний мочевых путей у беременных является преобладание стертых, мало-симптомных форм с минимальным количеством клинических проявлений и лабораторных маркеров.
Тем не менее, при этом реализуется негативное влияние инфекционного процесса на течение беременности, резко возрастает количество осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода. В этой связи вопросам своевременной диагностики и полноценного лечения инфекций мочевых путей на всех этапах гестации необходимо уделять особое внимание.

Принято выделять инфекции верхних и нижних отделов мочевых путей. К первым относят
пиелонефрит (серозный и гнойный), ко вторым - уретрит, цистит и бессимптомную бактериурию (ББ). Неосложненные ИМП - острый цистит и острый пиелонефрит. Остальные заболевания считаются осложненными ИМП. Любая форма инфекции мочевых путей у беременных требует активной терапии, в том числе и бессимптомная бактериурия.
Показано, что при отсутствии антибактериального лечения ББ прогрессирует в гестационный пиелонефрит в 14-57% случаев.

Причины инфекции мочевых путей:

Главной причиной инфекции мочеполовых путей считается инфекционный агент. Среди неспецифических возбудителей наиболее часто (44%) встречаются представители энтеро-бактерий: кишечная палочка, (лидирует по частоте), клеб-сиелла, протей, энтеробактер. Второе место по частоте занимают грамположительные кокки (36%) - стафилококки, энтерококки, стрептококки. На долю ферментирующих и не ферментирующих грамотрицательных бактерий приходится 19-20%. Существенная роль принадлежит неспорообразующей анаэробной флоре (пептострептококкам, вейлонеллам и др.). У 7% пациентов причинно-значимым возбудителем являются грибы рода Candida.
Микробные ассоциации выявляются в 8% случаев. Известно, что за последние годы существенно изменилась чувствительность микроорганизмов к антибактериальным агентам. В частности, число резистентных штаммов E.coli к полусинтетическим пенициллинам достигает 30-50%, к защищенным пенициллинам превышает 20%. Такая же устойчивость регистрируется в отношении большинства нефторированных хинолонов, а нитроксалин неэффективен более чем в 80% случаев.

Роль специфических возбудителей (хламидий, представителей семейства микоплазм, вирусов) определяется их особой тропностью к тканям мочевых путей, приводящей к формированию длительно текущих интерстициальных нефритов. Хламидий, микоплазмы и уреаплазмы обнаруживаются у 45% беременных с инфекцией мочеполовых путей, вирусы (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, энтеровирусы) - у 50%. Как правило, эти микроорганизмы ассоциированы с определенными представителями неспецифической флоры - стафилококками, энтерококками, клебсиеллой, неспорообразующими анаэробами. В то же время, кишечная палочка чаще высевается у пациенток, не имеющих специфических инфекций.

Источником инфицирования мочевых путей может быть любой инфекционно-воспалительный очаг в организме, но у беременных наибольшее значение имеют возбудители, локализованные в половых путях и кишечнике, причем играют роль не только воспалительные, но и дисбиотические процессы. В этой связи в группу риска по развитию инфекции мочеполовых путей у беременных входят пациентки с воспалительными процессами гениталий и бактериальным вагинозом, женщины, имеющие партнера с воспалительной патологией полового аппарата, ведущие интенсивную половую жизнь. Имеет значение длительное применение КОК или спермицидов накануне беременности. Кроме того, факторами риска являются дисбактериоз кишечника и воспалительные процессы в нем. Указывают на роль особенностей анатомического строения таза, когда расстояние между анусом и наружным отверстием мочеиспускательного канала менее 5 см.

Пути распространения инфекции различны. Восходящий путь преобладает при инфекции нижних отделов мочевых путей, а также в условиях нарушения нормальной уродинамики, формирования системы рефлюксов с поэтапным забросом мочи из преддверия влагалища в почечные лоханки. Однако при развитии пиелонефрита основным путем распространения инфекции является гематогенный.
Считается, что для реализации инфекционного процесса, помимо микробного агента, необходимо наличие предрасполагающих патогенетических факторов, среди которых важнейшими являются: изменение иммунореактивности организма, нарушение уродинамики (обструктивное или динамическое), эндокринная патология (особенно сахарный диабет), уже имеющаяся патология органов мочевой системы, наследственная предрасположенность. Как правило, у каждой беременной имеется комбинация нескольких факторов.

Самым закономерным из них является динамическое нарушение оттока мочи. В первом триместре оно связано преимущественно с гормональной перестройкой организма (повышением уровня прогестерона), во втором и третьем триместрах - с механическим фактором сдавления почек и мочеточников в связи с ростом и ротацией матки. События компрессионного характера характерны для следующих категорий женщин (группы риска по развитию пиелонефрита): с крупным плодом, многоплодием, многоводием, узким тазом. Нарушение углеводного обмена в виде сниженной толерантности к глюкозе - самый частый вариант гестационного сахарного диабета, обнаруживаемый в 3-10% случаев по отношению ко всем беременностям, - ассоциирован с ИМП в 100% наблюдений. Среди наследственных факторов особое значение имеет наличие ИМП в анамнезе у матери, что повышает риск рецидивирующих инфекций мочеполовых путей у беременной в 2-4 раза.

Пиелонефрит:

Инфекционно-воспалительное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки, ее почечных канальцев, а также полостей. С точки зрения отрицательного влияния на течение гестационного процесса среди различных инфекций мочеполовых путей именно пиелонефрит имеет наибольшее значение. Пиелонефрит при беременности может быть продолжением хронического процесса, имевшегося у женщины ранее. В этом случае он обычно носит латентный характер (в 75%) или же сопровождается обострениями. Если пиелонефрит обнаружился впервые на любом сроке, он считается ассоциированным с беременностью - гестационным, при этом возможен острый, латентный или рецидивирующий вариант течения. Клинико-лабораторные проявления и тактические принципы однотипны в обоих случаях, но хронический процесс определяет худшие стартовые условия и сложности лечения (например, резистентность флоры).

Виды пиелонефрита:

серозный пиелонефрит (97%), при котором формируется многоочаговая лейкоцитарная инфильтрация соединительной ткани почки со сдавлением и нарушением функции почечных канальцев; лечение преимущественно консервативное.

гнойный пиелонефрит (3%) бывает недеструктивный (апостематозный) и деструктивный (субкапсулярный абсцесс и карбункул почки), всегда требует оперативного лечения.

Пиелонефрит чаще обнаруживается у первородящих женщин (66%), обычно проявляется во втором-третьем триместрах беременности (начиная с 22-28 недель). Однако в последнее время все чаще наблюдается более раннее начало заболевания - в первом триместре (примерно в 1/3 случаев). Поражение почек нередко двухстороннее, но с одной стороны (как правило, справа) процесс более выражен.

Симптомы пиелонефрита у беременных
Острый пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание с общими и локальными симптомами. Общие симптомы появляются первыми, они связаны с интоксикацией организма. Это общая слабость, недомогание, головные боли, потеря аппетита. Возможны тошнота и рвота, жидкий стул. Отмечаются мышечные боли и ломота во всем теле. Температура от субфебрильной до гектической, ознобы, потливость. На 2-3-й день заболевания появляются локальные симптомы. Прежде всего, это болевой синдром. У беременных он, как правило, нерезко выражен даже при гнойном процессе (в противном случае следует думать о мочекаменной болезни). Боли локализуются в пояснице, носят односторонний или опоясывающий характер, могут отдавать в ногу, усиливаются в положении на контралатеральном боку, а также при глубоком вдохе, кашле, чихании. Положение в постели вынужденное - на больном боку.

Симптом Пастернацкого может быть положительным, но отрицательный не свидетельствует об отсутствии пиелонефрита. Более достоверна болезненность при пальпации мочеточниковых точек, расположенных на уровне пупка, отступя от него в обе стороны на 3-4 см (если позволяет срок беременности). При раздражении париетальной брюшины могут появляться пери-тонеальные знаки. Другим типичным проявлением считаются дизурические расстройства. Диурез адекватен или несколько повышен, характерна никтурия. Снижение диуреза является симптомом, свидетельствующим о нарушении пассажа мочи в связи с закупоркой мочеточников воспалительным детритом. Это опасный знак, указывающий на возможную быструю трансформацию серозного процесса в гнойный и требующий немедленного вмешательства в виде катетеризации мочеточников. Обострения хронического пиелонефрита , а также рецидивирующий гестационный пиелонефрит, имеют схожие с острым процессом клинические проявления, но симптомы обычно более стерты, а порой и минимальны.

Латентный пиелонефрит:

Это состояние характеризуется скудной клинической симптоматикой, непостоянством и мозаичностью отклонений в анализах мочи. В то же время, некоторая минимальная активность патологического процесса присутствует перманентно. Далеко не всегда она своевременно оценивается и подвергается лечению.

Считается, что думать о латентном ПН следует в тех случаях, когда обнаруживается комбинация трех-четырех из нижеперечисленных признаков:
наличие в анамнезе повторяющихся циститов;
периодический субфебрилитет;
жалобы на слабость, ночные поты, головные боли;
бледность, сероватый цвет лица, мешки под глазами;
пастозность лица и кистей рук;
ноющие боли в пояснице, появляющиеся в связи с физической нагрузкой или переохлаждением;
внезапно возникающие и спонтанно исчезающие эпизоды дизурии;
устойчивое снижение удельного веса мочи;
периодическое появление небольшой протеинурии, лейкоцитурии, микрогематурии, кристаллурии, бактериурии;
изменение эхоструктуры почек.

Лабораторная диагностика пиелонефрита:

Изменения в анализах мочи
1. Пиелонефрит сопровождается нарушением концентрационной функции почек, снижением реабсорбции воды, поэтому наиболее постоянным признаком является снижение удельного веса мочи ниже 1015 на фоне небольшого повышения диуреза и никтурии (проба Зимницкого обязательна).
2. Кислотность мочи, в норме составляющая 6,2-6,8, при пиелонефрите нередко меняется, сдвигаясь в щелочную сторону.
3. Глюкозурия обнаруживается, как правило, при активации воспалительного процесса и связана с нарушением процессов реабсорбции в канальцах почек.
4. Часто наблюдается протеинурия, но она не достигает высоких цифр и суточная экскреция белка не превышает 1 г.
5. Лейкоцитурия обычно соответствует степени выраженности воспалительного процесса. При латентном течении пиелонефрита она бывает минимальной. В норме, количество лейкоцитов в одном поле зрения при микроскопии окрашенного осадка мочи не превышает 4. Лейкоциты разрушаются, если до начала исследования (центрифугирования) прошло несколько часов, а также при щелочной реакции мочи.

Для обнаружения скрытой лейкоцитурии используют подсчет форменных элементов в 1 мл мочи (не должно быть более 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов). Можно применять пробу с преднизолоновой нагрузкой (подсчет лейкоцитов в двух порциях мочи - до- и после введения 30 мг преднизо-лона в/м). Этот тест считается положительным, если во второй порции количество лейкоцитов не менее чем в 2 раза выше по сравнению с первой и при этом более 4 (например, было 2-3 - стало 4-6).
6. При пиелонефрите возможна микрогематурия. При отсутствии мочекаменной болезни, гломерулонефрита, гидронефроза или туберкулеза почки стойкий характер микрогематурии, не исчезающий после санации, указывает на высокую вероятность интерстициального нефрита, вызванного специфическими возбудителями (хламидиями, микоплазмами, вирусами).
7. Цилиндры - характерны только гиалиновые. Другие варианты цилиндрурии возможны при тяжелой патологии почек.
8. Кристаллы солей свидетельствуют о дисметаболической нефропатии - нарушении антикристаллизационной устойчивости мочи. Причины последней различны, в том числе указывается на роль воспалительных процессов. Значение неслучайного события имеет лишь стойкая оксалатная и урат-ная кристаллурия. Установлена связь между оксалурией и хла-мидийной инфекцией.
9. Бактерии в моче могут присутствовать в минимальном количестве, их содержание в 1 мл мочи не должно превышать 104 КОЁ.

Кроме того:
Представители кишечной группы (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp. и др.), а также Enterococcus в мочевых путях считаются патогенными возбудителями всегда и вне зависимости от концентрации требуют обязательной элиминации;
Staphylococcus epiderm. не допускается в титре более 103 КОЕ;
При наличии проявлений активности процесса или на фоне антибактериальной терапии любая монокультура возбудителя в титре более 102 КОЕ считается причинно значимой.
Для выявления бактериурии используются методы подсчета количества бактерий при микроскопии окрашенного осадка мочи, нитрит-тест и «золотой стандарт» - посев мочи на среды с идентификацией микроорганизмов и подсчетом КОЕ. При оценке результатов посева необходимо учитывать следующее:
Информативны результаты 2-3 последовательных посевов или одного посева с провокацией (фуросемидом в дозе 20 мг);
Стерильные посевы не являются доказательством отсутствия инфицирования, так как ряд уропатогенов (анаэробы, внутриклеточные бактерии, вирусы) не растут на обычных средах;
Низкая (неистинная) бактериурия может быть связана с медленным ростом на средах некоторых уропатогенных штаммов;
Ложноположительные результаты наблюдаются в 20% случаев в связи с некорректным исследованием (пробу следует доставить в лабораторию в течении 1 часа или хранить до суток при температуре +2-4°)
во всех случаях идентифицированный в посеве возбудитель может не являться причинно значимым в патогенезе данного воспалительного процесса.

Изменения в анализах крови:

Острый и обострение хронического ПН сопровождаются изменениями крови воспалительного характера (лейкоцитоз, сдвиг влево, лимфопения, существенное повышение СОЭ) разной степени выраженности, появлением С-реактивного белка, анемией, гипо- и диспротеинемией. Отрицательная динамика анализов крови при наличии клинических симптомов ПН должна настораживать в плане риска трансформации серозного процесса в гнойный.

При латентном процессе (хроническом и гестационном) в общем анализе крови может отмечаться (не всегда) небольшая лимфопения, а также признаки железодефицитного состояния.
Повышение содержания азотистых шлаков (обычно не остаточного азота, а его фракций) возможно при тяжелом течении заболевания, либо при наслоении ПН на исходную патологию почек (гломерулонефрит, нефропатии различного происхождения, ХПН). Исследование функций фильтрации (проба Реберга) и ре-абсорбции проводится по показаниям (обязательно при сочетании ПН и гестоза).

Дополнительные методы исследования:

Во время беременности существуют значительные ограничения в отношении дополнительных, особенно лучевых, методов исследования. Разрешены следующие:
1. УЗИ органов мочевой системы. Критериями наличия пиелонефрита являются:
асимметричные изменения почек;
расширение и деформация почечной лоханки;
огрубение контура чашечек, уплотнение сосочков;
неоднородность паренхимы;
тени в лоханках;
расширение верхних отделов мочеточников (указывает на нарушение пассажа мочи).
2. Хромоцистоскопия и ретроградная катетеризация мочеточников. Позволяют уточнить сторону поражение и, самое главное, установить и устранить задержку пассажа мочи. Показаны до 36 недель беременности.
3. Радиоизотопная ренография с технецием. Разрешена во 2 и 3 триместрах. Лучевая нагрузка минимальна.

Осложнения беременности, связанные с инфекцией мочевых путей. Наименьшее отрицательное влияние на течение беременности оказывают неосложненные инфекции мочевых путей - острый цистит и пиелонефрит, при условии их правильного лечения. При неадекватной терапии возникает риск развития инфекционных осложнений у плода. Тем не менее, острый пиелонефрит в 1 триместре беременности является показанием для ее прерывания в связи с необходимостью антибактериальной терапии. Бессимптомная бактериурия опасна, в основном тем, что очень часто (более чем в половине случаев) в отсутствии лечения реализуется в пиелонефрит. Чаще всего осложнения беременности бывают сопряжены с рецидивирующей и латентной формами гестационного и особенно хронического пиелонефрита.

Наиболее характерные осложнения у беременных:

1. Угроза прерывания беременности (30-60%); чаще в 1 и 2 триместрах, носит упорное течение, плохо поддается токолитической терапии, обычно купируется на фоне антибактериального и противовоспалительного лечения.
2. Хроническая фето-плацентарная недостаточность на фоне морфо-функциональной перестройки плаценты (особенно при специфической инфекции); с учетом компенсированных и субкомпенсированных форм частота достигает 100% случаев. Может приводить к ЗВРП, хронической и острой гипоксии плода. Перинатальная смертность колеблется от 60 до 100%.
3. Инфекционная патология плаценты, оболочек, плода (плацентиты, хорионамниониты, многоводие, ВУИ). Контаминация возбудителями элементов плодного яйца осуществляется преимущественного гематогенным путем.
4. Гестоз осложняет до 30% беременностей на фоне пиелонефрита, характеризуется ранним началом и тенденцией к прогрессированию.
5. Инфекционная патология гениталий - в 80% случаев, причем почти у половины женщин обнаруживаются инфекции, передаваемые половым путем. Практически в 100% наблюдений - дисбиотические процессы.
6. Железодефицитные состояния (обычно в виде латентного дефицита) - у 80-90%; следует помнить, что назначение железосодержащих препаратов допустимо только после купирования активности инфекционно-воспалительного процесса, ввиду их способности провоцировать воспалительного процесса.
7. Недостаточная готовность (незрелость) шейки матки к родам (не.менее 40%) - обусловлена нарушением процессов трансформации соединительной ткани (в частности, коллагеновых волокон), обеспечивающей эластичность и растяжимость этого органа.
8. Высокая частота несвоевременного разрыва плодных оболочек, аномалий сократительной деятельности матки. Характер аномалий СДМ различен, а при специфической инфекции тесно связан с видом возбудителя.
В частности, для инфицирования представителями семейства микоплазм типично формирование патологического прелиминарного периода, первичной слабости и дискоординации СДМ (45%). При хламидийной инфекции очень часто (примерно в 25%) наблюдается чрезмерная сократительная активность матки, приводящая к быстрым и стремительным родам.
9. Острая задержка мочи после родов связана с нарушением пассажа мочи по причине механического препятствия в мочеточнике (детрит). В таких случаях катетеризация мочевого пузыря неэффективна. Требуется в/венное введение кристаллоидов, спазмолитиков, салуретиков с последующей катетеризацией мочеточников (при отсутствии эффекта).
10. Инфекционно-воспалительные осложнения в послеродовом периоде - эндометрит, расхождение швов.

Группы риска у беременных при инфекции мочевых путей:

1 (минимальный) - неосложненная инфекция мочеполовых систем, бессимптомная бактериурия;
2 (средний риск) - хронический пиелонефрит (любой вариант течения), рецидивирующий и латентный гестационный пиелонефрит;
3 (высокий риск) - хронический пиелонефрит единственной почки, пиелонефрит с хронической почечной недостаточностью; в этих случаях беременность противопоказана, однако при пиелонефрите единственной почки имеется положительный опыт ведения беременных в стационарах 1 уровня.

Наблюдение за беременными с пиелонефритом:

1. При постановке на учет в женскую консультацию беременную с хроническим заболеванием почек необходимо направить в профильный стационар для уточнения диагноза и выбора метода лечения. Последующие госпитализации показаны при:
активации ПН;
латентном процессе, не поддающемся амбулаторной санации;
возникновении акушерских осложнений, требующих стационарного лечения.

2. На всех этапах наблюдения - динамический контроль анализов мочи с акцентированием внимания на гипостенурии, лейкоцитурии, микрогематурии и малой бактериурии. При появлении признаков ИМП - соответствующее амбулаторное или стационарное лечение.
3. Выявление очагов инфекции (в том числе и специфической) в организме, прежде всего в половых путях, адекватная санация, коррекция дисбактериоза.
4. Регулярная оценка состояния плода, проведение мероприятий, направленных на профилактику и лечение ХФПН.
5. Своевременная диагностика и лечение осложнений беременности (угроза прерывания, гестоз др.)
6. Дородовая госпитализация в 38-39 недель (с целью уточнить активность ИМП, выяснить степень зрелости шейки матки, провести соответствующую подготовку, осуществить санацию половых путей, иков, салуретикоаспазмолитиков, салуретикоа. Требуется вэтельным родам и дискоординацииоценить состояние плода, выбрать способ родоразрешения).
8. Родоразрешение проводится в срок доношенной беременности. ИМП, даже часто рецидивирующая и требующая неоднократной антибактериальной терапии, не является показанием для досрочного родоразрешения, если нет особых обстоятельств - прогрессирующего страдания плода, тяжелых акушерских осложнений (гестоз, не поддающийся коррекции, отслойка плаценты и др.), падения диуреза при компрессии мочеточника беременной маткой, если катетеризация мочеточников не дает эффекта.

Лечение инфекции мочевых путей:

1. Режим и диета. Постельный режим необходим только при плохом самочувствии и симптомах интоксикации. Следует избегать положения на спине, так как в этом случае диурез падает на 20%. Предпочтительно лежать на здоровом боку для декомпрессии поврежденной почки. Несколько раз вдень полезно принимать коленно-локтевое положение.

Исключение соли из пищевого рациона не требуется, но слишком острые и соленые блюда не рекомендуются. Ограничения жидкости нет, питье нейтральное или щелочное, за исключением клюквенного (брусничного) морса, обладающего бактерицидным действием в почках. Стойкая кристаллурия требует коррекция диеты. В частности, при оксалурии не рекомендуется частое употребление молока, яиц, бобовых, чая, ограничиваются бульоны, картофель. Напротив, показаны кисломолочные продукты, каши, овощи, фрукты (особенно яблоки). Разрешается отварное мясо и рыба.

2. Антибактериальная терапия является важнейшим звеном в лечении ИМП. Основные принципы а/б терапии состоят в следующем:
адекватный выбор препарата для стартовой эмпирической терапии;
переход на монотерапию после идентификации возбудителя;
своевременный контроль эффективности лечения (первичная оценка через 48-72 часа) с частой и быстрой сменой препаратов при отсутствии клинических и лабораторных признаков улучшения;
соблюдение оптимальной продолжительности лечения.

1 триместр беременности:

В I триместре беременности антибактериальную терапию необходимо минимизировать с целью зашиты плода от тератогенного и эмбриотоксического воздействия. В случае ББ или латентного пиелонефрита (без признаков активности) допускается фитотерапия (фитолизин, канефрон, ренсепт) с соблюдением следующих условий: длительность терапии не менее 4-6 недель, санация половых путей, использование эубиотиков. При наличии клинических и лабораторных маркеров активности воспалительного процесса необходимо назначение антибактериальных препаратов. Продолжительность лечения при остром цистите 3-5 дней, при остром пиелонефрите - 7 дней, при обострении хронического пиелонефрита - 10 дней с последующим переходом на фитотерапию. В первом триместре разрешено использовать полусинтетические пенициллины. Наибольшую эффективность показывают ингибиторзащищенные пенициллины. В частности, амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин) - по 0,625 каждые 8 часов или по 1 г каждые 12 часов; в/венно по 1,2-2,4 г каждые 8 часов.

2 и 3 триместры беременности:

Функционирование плаценты определяет несколько иные принципы лечения инфекции мочевых путей на этом этапе беременности. При остром уретрите, цистите и ББ используют короткий курс лечения (от 3 до 7 дней) и только один антибактериальный препарат с последующей фитотерапией. Применяют ингибиторзащищенные пенициллины (амоксиклав 0,625 г 3 раза в день), цефалоспарины 2-3 генерации (цефуроксим 0,25-0,5 г. 2-3 раза в день, цефтибутен 0,4 г. 1 раз в сутки). Эффективны и нитрофураны: фуразидин (фурагин) или нитрофурантоин (фурадонин) 0,1 г. 3-4 раза в сутки. Считается, что 5-дневный курс лечения В-лактамными антибиотиками превосходит по эффективности 3-дневный курс, а нитрофураны должны назначаться минимум на 7 дней. Выгодной альтернативой является однократный (при неосложненном цистите и уретрите) или двукратный (при ББ) прием фосфомицина (монурала), обладающего широким спектром действия и активного в отношении E.coli в 100% случаев. Препарат назначается по 3 г внутрь на ночь после опорожнения мочевого пузыря.

Лечение при осложненных формах инфекции мочевых путей:

продолжительность терапии не менее 14 дней (в противном случае вероятность рецидива не менее 60%);
обязательная комбинация двух препаратов (обычно антибиотика и уроантисептика или двух антибиотиков) в параллельном или последовательном режиме;
у женщин с высоким риском рецидивирования процесса применение после основного антибактериального лечения поддерживающей супрессивной терапии (0,1 г. фурагина ежедневно на ночь после опорожнения мочевого пузыря до 3 мес. или 3 г. фосфамицина - 1 раз в 10 дней).

Препараты для лечения инфекции мочевых путей у беременных:

Используются препараты, рекомендованные в первом триместре, а также другие группы антибактериальных средств.

Цефалоспорины (ЦС). Применяя эти средства для лечения ИМП, следует учитывать, что ЦС I поколения активны, в основном, в отношении грамположительных кокков, у ЦС II и III поколений - преимущественная активность против грамотрицательных бактерий. ЦС IV поколения более устойчивы к действию (S-лактамаз и активны как против грамположительных, так и против грамотрицательных микроорганизмов. Однако все ЦС не действуют на MRSA, энтерококки, имеют низкую антианаэробную активность.

Аминогликозиды (АГ). Основное клиническое значение АГ связано с их широким спектром действия, особой активностью в отношении грамотрицательных бактерий, высокой концентрацией в тканях почки, низкой аллергенностью. Поэтому АГ показаны для стартовой эмпирической терапии ПН, особенно в сочетании с ЦС. Из нежелательных реакций отмечают нефро- и ототоксичность, которые наиболее выражены у препаратов I поколения (в акушерстве не используются), а также при длительном применении (более 7-10 дней), быстром в/венном введении. Суточная доза АГ (или 2/3 ее) может быть использована в виде однократного введения.

Макролиды(МЛ). Обладают, в основном, бактериостатическим действием в отношении грамположительных кокков (энтерококки устойчивы) и внутриклеточных возбудителей. При лечении" ПН МЛ чаще всего используются как препараты второго ряда у пациенток со специфической инфекцией.
Как правило назначается джозамицин (вильпрафен), он экскретируется с мочой до 20%, доза 1-2 г/сутки в 2-3 приема.
спирамицин (ровамицин) - с мочой выводится 10-14%, суточная доза 9 млн. МЕ/сутки (в 3 приема);

Линкозамиды. Имеют узкий спектр активности (грамположительные кокки, неспорообразующие анаэробы, микоплазмы) и бактериостатическое действие. Выводятся преимущественно с мочой. Актуальны в тех случаях, когда предполагается или доказана значимость анаэробной флоры (линкомицин, линкоцин - суточная доза от 1,2 до 2,4 г.

Уроантисептики. Являются препаратами второго ряда, обладают бактерицидным или бактериостатическим действием. Как монотерапия при осложненных ИМП могут быть использованы для лечения латентного процесса в амбулаторных условиях, а также для супрессивного лечения. Не назначаются после 38 недель беременности (риск развития ядерной желтухи у плода). Нитрофураны имеют широкий спектр активности, создают высокие концентрации в интерстиции почки - фуразидин (фурагин), нитрофурантоин (фурадонин) назначаются по 300-400 мг в сутки не менее, чем на 7 дней. Препараты 8-оксихинолонов (5-НОК, нитроксалин) малоцелесообразны, так ка резистентность E.coli к ним составляет 92%. Хинолоны I поколения (нефторированные) активны в отношении грамотрицательных бактерий, наиболее эффективны препараты пипемидовой кислоты (палин, пимидель 0,8 г/сутки или уротрактин 1 г/сутки).

Оценка эффективности лечения:

1. При правильно подобранном лечении улучшение самочувствия и уменьшение клинической симптоматики наступают быстро - на 2-3 день. Прекращение симптомов достигается к 4-5 дню.
2. Нормализация анализов мочи и гемограммы - к 5-7 дню (лечение не прекращать).
3. Обязательный компонент критерия излечения - эрадикация возбудителя, на фоне успешной а/б терапии моча должна быть стерильной к 3-4 дню.
4. Сохранение симптомов заболевания и изменений лабораторных показателей требует быстрой смены антибиотиков (с учетом чувствительности или эмпирической комбинации с широким спектром).
5. Ухудшение состояния, нарастание интоксикации, признаки нарушения пассажа мочи (снижение диуреза, расширение мочеточников) требуют решения вопроса о катетеризации мочеточников (временной или постоянной самоудерживающимся катетером-стентом) и не исключают оперативного лечения (нефростома, декапсуляция почки).

Не оставляйте без внимания возникновение даже незначительных инфекционных заражений мочеполовых органов. Они могут привести к тяжелым последствиям.

Инфекции мочевыводящих путей

Инфекционное поражение мочевыводящих путей у беременных женщин встречается часто. Около 10% из них страдают различными инфекционными заболеваниями, причиной которых, однако, не всегда являются болезнетворные микроорганизмы. Заболевание может возникнуть и вследствие переохлаждения и, что чаще всего случается, из-за обезвоживания организма. Необходимая для развития ребенка вода поступает к нему из вашей крови, поэтому вам следует больше пить жидкости. Если вы пьете недостаточно, то ваша кровь становится более густой, и моча вызывает раздражение мочевыводящих путей.

Симптомы

• Вы ощущаете легкое жжение во время мочеиспускания. Наличие в моче болезнетворных микробов можно быстро установить с помощью контрольной полоски специальных тестов. Обнаружение в моче нитритов служит сигналом инфекционного заражения.
• У вас частые, как днем, так и ночью, позывы к мочеиспусканию, в процессе которого вы испытываете резкое жжение. Это клинические признаки инфекционного заражения.

В любом случае вы должны обратиться к врачу. Вам придется сделать анализ мочи на наличие в ней болезнетворных микробов. Чаще всего это кишечная палочка Эшерихия коли, обитающая у здорового человека в кишечнике, для нормального функционирования которого она необходима. Проникновение кишечной палочки в мочевыводящие пути вызывает колибациллез - заболевание, требующее специального лечения. Инфекционное заболевание мочевыводящих путей может быть спровоцировано и другими микроорганизмами.
Если в моче будут обнаружены микробы, врач назначит соответствующее лечение.
Не занимайтесь самолечением, используя прописанные ранее в подобном случае лекарства. Заболевание может быть вызвано микроорганизмами другого типа, и вы рискуете получить осложнения.

Последствия
Оставленные без внимания инфекционные заболевания мочевыводящих путей могут иметь тяжелые последствия:

• для матери: если инфекция проникает в почки;
• для ребенка: угнетает его развитие;
• существует риск выкидыша или преждевременных родов на более позднем сроке беременности.

Предупреждение

• Регулярно пейте много жидкости.
• Старайтесь находиться в тепле. Избегайте переохлаждения и воздействия высокой влажности.
• Контролируйте кислотность мочи с помощью контрольной бумажной полоски специальных тестов, которая меняет цвет в зависимости от кислой или нейтральной реакции мочи. Чтобы восстановить кислотно-щелочное равновесие при резком окислении мочи, пейте минеральную воду, сливовый сок, молоко, ешьте вареные фрукты и овощи. Если моча недостаточно кислая (это способствует развитию микробов), вам следует употреблять больше мяса и пить чай.

При правильно сбалансированном питании моча будет иметь, как это и должно быть, нейтральную реакцию.

Генитальные инфекции

Беременность сопровождается повышенной вагинальной секрецией, то есть появляются бели (патологические вагинальные выделения). Они не должны вызывать особого беспокойства, кроме тех случаев, когда имеют необычные свойства.

Симптомы

• У вас подозрительные выделения - более обильные, чем обычно, более густые или имеющие неприятный запах.
• Вы испытываете зуд и жжение в области наружных половых органов.
• Половые сношения вызывают болевые ощущения.
• Ваш партнер тоже является носителем инфекции.

В любом случае вы должны немедленно посетить врача-гинеколога. Лабораторные исследования вагинальных выделений помогут установить вид инфекции, поразившей половые органы. Предписанное лечение должен пройти и ваш партнер.

Последствия
Не игнорируйте инфекционные заболевания. Своевременное лечение позволит избежать тяжелых последствий. В противном случае вам грозит:

• самопроизвольный выкидыш в первые три месяца беременности;
• преждевременные роды, если заболевание возникает на более позднем сроке беременности;
• острое инфекционное заболевание во время родов - родильная горячка;
• в дальнейшем хроническое воспаление матки и маточных труб;
• заражение ребенка во время родов.

Предупреждение
Единственно возможное средство предупреждения инфекционных заболеваний - это личная гигиена.

• После каждого стула необходимо удалять остатки экскрементов, совершая движения от наружных половых органов к заднему проходу, чтобы не занести во влагалище обитающие в кишечнике микробы.
• После каждого стула следует подмываться.
• Часто меняйте полотенце и туалетные перчатки.
• Ваш партнер тоже должен строго соблюдать правила личной гигиены, особенно перед половыми сношениями.

Соблюдение нескольких простых правил личной гигиены поможет вам избежать многих неприятностей, связанных с инфекционными заболеваниями.

Инфекции половых органов

• Чрезмерно обильные жидкие выделения с отвратительным запахом, зуд во влагалище - характерные признаки микоза! Это заболевание чаще всего вызывает грибок Кандида, стремительно размножающийся в кислой среде. Во время беременности как раз и происходит повышение кислотности влагалищной среды. Это предусмотрено природой для защиты плода от чрезмерного размножения обитающих во влагалище обычных микробов. Кислая среда влагалища способствует развитию микоза.
• Если выделения густые и дурнопахнущие, то это означает, что половые органы заражены микробами, вид которых точно установить можно только при лабораторных исследованиях. Результат исследований позволит определить необходимый для лечения антибиотик, который назначают в виде вагинальных свечей. В случае необходимости проводится антигрибковый курс лечения.

Курс лечения должен назначать только врач-гинеколог.

Инфицирование мочевыводящей системы, которая в обычных условиях должна быть стерильной, означает факт наличия в ней микроорганизмов, с последующим вероятным развитием воспалительного процесса. Частота инфекций мочевыводящей системы у беременных составляет от 4 до 8%. Наличие только бактерий в моче без видимых клинических проявлений заболевания ( бессимптомная бактериурия ) отмечается от 2% до 13% случаев. Такие заболевания, как острое воспаление мочевого пузыря ( острый цистит ) и острое воспаление почек ( острый пиелонефрит ) имеют место в 1-2%. Хроническое воспаление почек ( хронический пиелонефрит ) имеет место у 10-30% беременных.

К воспалительным заболеваниям нижнего отдела мочевыводящей системы относят: острый уретрит, острый цистит, бессимптомную бактериурию . Воспалительными заболевания верхнего отдела мочевыделительной системы являются: пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки . Воспалительные заболевания, которые возникают на фоне уже существующей патологии мочевыделительной системы, (мочекаменная болезнь, стриктура мочеточника, почечная недостаточность и др.) характеризуются как осложненные.

Причинами, которые влияют на предрасположенность женщин к возникновению инфекции, являются: короткая уретра, близость мочеиспускательного канала к прямой кишке и к наружным половым органам, изменения гормонального фона. Во время беременности дополнительно создаются условия для застоя мочи и нарушения ее оттока за счет значительного расширения лоханок почек, удлинения мочеточников, снижения тонуса и сократительной способности мышц различных отделов мочевыделительной системы, смещения почек. Кроме того, отток мочи из почек ухудшается из-за механического давления беременной матки на мочеточники. В этой связи у 1/3 беременных возникает обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники, что способствует распространению возбудителей инфекции в верхние отделы мочевыводящей системы.

Факторами риска развития инфекции мочевыделительной системы являются: неупорядоченная половая жизнь и частая смена половых партнеров, несоблюдение правил личной и половой гигиены, предшествующие воспалительные заболевания половых органов ( воспаление шейки матки , матки и придатков матки), наличие очагов хронической инфекции в организме, эндокринная патология ( сахарный диабет), патология мочевыделительной системы ( мочекаменная болезнь, хронический цистит, аномалии развития почек ).

Принимая во внимание предрасполагающие обстоятельства и факторы риска развития воспалительных заболеваний мочевыделительной системы всем беременным при постановке на учет в женскую консультацию, целесообразно проводить скрининговое обследование включающее исследование мочи с помощью бактериального посева .

Наиболее частым возбудителем воспалительных заболеваний мочевыводящей системы является кишечная палочка (80%). Другими типичными возбудителями данной группы заболеваний являются клебсиелла , энтеробактер (10-15%), а также стафилококки и стрептококки (5-10%).

Бессимптомная бактериурия характеризуется наличием бактерий в моче без клинических проявлений инфекции. Данная патология является фактором риска развития острого пиелонефрита требует проведения специфической антибактериальной терапии. К диагностическим признакам бессимптомной бактериурии относятся выявление в моче бактерий принадлежащих к одному виду, в количестве большем и равном 105 КОЕ/мл в двух пробах взятых с интервалом более 24 часов (3-7 дней) при отсутствии клинических признаков инфекции.

Цистит

Острый цистит является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний мочевыводящей системы у беременных и встречается преимущественно в первом триместре. Типичными симптомами острого цистита являются: болезненное мочеиспускание, частые императивные позывы, боль над лобком, наличие элементов крови в последней порции мочи. Эти явления сопровождаются такими общими симптомами, как слабость, недомогание, некоторое повышение температуры тела. В анализе мочи выявляются лейкоциты и бактерии.

Лечение беременных, выбор препарата и его дозы осуществляется только лечащим врачом. При лечении воспалительных заболеваний нижних отделов мочевыводящих путей у беременных применение антибактериальных препаратов при возможности следует отложить на сроки более 12 недель. Во II триместре возможно использование амоксициллина/клавуланат, цефалоспоринов 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим аксетил), в III триместре целесообразно применение цефалоспоринов 3 и 4-го поколений (цефотаксим, цефтазидим, цефтибутен, цефепим, цефаперазон/сульбактам). При этом бывает достаточно однократного приема препарата или короткого 3-х дневного курса, после окончания которого необходимо провести повторное культуральное исследование через 7-14 дней с целью оценки эффективности лечения. В тех случаях, когда проведенная терапия оказывается неэффективной, проводят второй курс лечения с использованием других препаратов. Если же и после второго курса отмечается рост микроорганизмов, необходимо исключить мочекаменную болезнь, сахарный диабет и другие заболевания мочевыводящих путей с дальнейшим проведением соответствующего лечения с использованием монурала в дозе 3 г каждые 10 дней или фурагина в дозе 50-100 мг 1 раз в сутки. Кроме того, проводятся повторяющиеся исследования мочи до срока родов. После завершения антибактериальной терапии целесообразно использовать растительные уроантисептики (фитолизин, канефрон, брусничный лист, клюквенный морс).

Пиелонефрит представляет собой неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением в патологический процесс клубочков и сосудов, то есть паренхимы почки. Во время беременности острый пиелонефрит чаще развивается в конце второго триместра беременности, а после родов опасность его развития сохраняется в течение 2-3 недель. Выделяют острый (серозный и гнойный) и хронический (латентный и рецидивирующий) пиелонефрит.

Диагностическими признаками острого пиелонефрита являются такие клинические проявления, как лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия. В моче выявляются лейкоциты и бактерии. Чаще всего при остром пиелонефрите поражается правая почка. Это связано с тем, что правая яичниковая вена проходит кпереди от мочеточника и, расширяясь во время беременности, оказывает дополнительное давление на мочеточник. Кроме того, беременная матка разворачивается вправо и, также сдавливает правый мочеточник. В тех случаях, когда лечение оказывается малоэффективным воспаление может распространиться и на левую почку.

Для выявления острого или хронического пиелонефрита широко используется и ультразвуковое исследование . Эхографическими признаками острого пиелонефрита являются: увеличение размеров почки, понижение эхогенности паренхимы почки из-за отека, участки пониженной эхогенности округлой формы, представляющие собой пораженные воспалением пирамиды почки, расширение чашечно-лоханочной системы, признаки отека околопочечной клетчатки. При хроническом далеко зашедшем процессе при УЗИ отмечается уменьшение размеров почки при относительном увеличении площади чашечно-лоханочной системы по отношению к ее паренхиме, выявляется неоднородность эхоструктуры паренхимы почек, неровность контуров почек, расширение чашечно-лоханочной системы почек.

При наличии острого или обострения хронического пиелонефрита все беременные должны быть немедленно госпитализированы в специализированные учреждения. В стационаре проводится бактериологическое исследование крови и мочи, осуществляется контроль выделительной функции почек, оценка их функции. Антибактериальная терапия проводится путем внутривенного или внутримышечного введения антибиотиков . При отсутствии улучшения в течение 48-72 часов необходимо исключать осложненные заболевания почек, выраженное нарушение оттока мочи по мочеточникам или устойчивость микроорганизмов к антибиотикам. В качестве антибактериальной терапии при пиелонефрите используют: амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки, или цефуроксим натрия в/в или в/м 0,75-1,5 г - 3 раза в сутки, или цефотаксим в/в или в/м по 1г 2 раза в сутки, или цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки, или цефиксим 400 мг 1 раз в сутки. В качестве альтернативной схемы может быть использован азтреонам в/в 1 г - 3 раза в сутки или тиенам в/м по 500 мг 2 раза в сутки.

Для лечения острого пиелонефрита в послеродовом периоде препаратами выбора являются: амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 раза в сутки, далее внутрь по 625 мг 3 раза в сутки, или левофлоксацин в/в, внутрь по 500 мг 1 раз в сутки или офлоксацин в/в, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки или пефлоксацин в/в, внутрь по 400 мг 2 раза в сутки. Лечение острого пиелонефрита должно продолжаться не менее 2-3 недель. Критериями излеченности является отсутствие клинической симптоматики и трехкратное отрицательное бактериологическое исследование мочи через 5-7 дней после отмены антибиотиков.

Профилактика пиелонефрита направлена на выявление ранних признаков заболевания и предупреждение его обострения. Среди методов профилактики инфекции мочевых путей и в частности острого пиелонефрита наиболее значимым является обильное и кислое питье (1,5-2 л жидкости, клюквенный или брусничный морс). У женщин группы высокого риска целесообразно также применение фитопрепаратов включая канефрон, брусничный лист, толокнянку, фитолизин.

У беременных часто происходит обострение имеющихся инфекционных заболеваний или появление новых. Причины развития инфекции мочевыводящих путей во время беременности связаны с особенностями гормонального фона, анатомическими изменениями и перестройками организма, нацеленными на вынашивание плода. Но их лечение является обязательным, а игнорирование может привести к появлению осложнений.

Особенности мочевыводящих путей у беременных

Инфекционное поражение мочевыводящих путей является частым сопутствующим осложнением беременности. Оно может протекать в виде бессимптомного появления в анализах мочи бактериальной флоры или с клиническими проявлениями цистита. Частота возникновения зависит от наличия патологии мочевого пузыря или уретры до зачатия, а также от имеющихся камней в почках или других патологических состояний.

Прогестерон не только снижает тонус миометрия, но влияет и на остальную гладкую мускулатуру. Это проявляется:

• расширением почечно-лоханочной системы;
• уменьшением тонуса мочеточников;
• небольшим расслаблением сфинктера мочевого пузыря.

Перечисленные изменения приводят к замедленному пассажу мочи из почек. Мочевой пузырь опорожняется не полностью. Сниженный тонус и наличие остаточной мочи способствует рефлюксу обратно в мочеточники. Это становится причиной проникновения возбудителей в почки восходящим путем.

Расширенные почечные лоханки приводят к развитию физиологического гидронефроза беременных, как дополнительного фактора инфекционной патологии.

Изменения происходят и в химических свойствах мочи. Ее рН увеличивается, возрастает концентрация эстрогенов. Наличие у женщин склонности к повышению сахара крови или является провоцирующим фактором для размножения микробов.

Изменения в составе микрофлоры влагалища, снижение местной иммунологической защиты приводит к активации условно-патогенной инфекции в половых путях. Возбудители способны легко проникнуть в уретру и дальше восходящим путем распространиться на мочевой пузырь и почки.

Основные возбудители

Циститы и пиелонефриты неинфекционной природы у беременных развиваются редко. Инфекционные заболевания развиваются на фоне активации условно-патогенной микрофлоры. Причиной чаще выступают следующие возбудители:

• кишечная палочка;
• клебсиелла;
• стафилококки;
• стрептококки;
• энтерококки;
• протей.

Причиной поражения мочевыводящих путей могут стать возбудители инфекции, передаваемой половым путем:

• хламидии;
• уреаплазмы;
• микоплазмы;
• гонококки.

В редких случаях возбудителями являются микобактерии туберкулеза или бледная трепонема.

Механизм развития патологии и осложнений гестации

Распространение инфекции происходит несколькими путями:

• восходящим;
• нисходящим;
• гематогенным;
• лимфогенным;
• контактным.

Чаще всего у беременных реализуется восходящее инфицирование. Возбудители проникают в уретру из влагалища. Это обусловлено их близким расположением, а также анатомическими особенностями самого мочеиспускательного канала, который у женщин короткий и широкий.

Восходящее инфицирование

Слизистая оболочка мочевого пузыря эффективно противостоит развитию воспаления, но во время беременности увеличивается влияние дополнительных факторов риска:

• иммуносупрессия;
• гиповитаминоз;
• переутомление;
• гормональные изменения;
• переохлаждение;
• беспорядочные половые связи;
• несоблюдение личной гигиены;
• анатомические аномалии;
• оперативные вмешательства и манипуляции.

Если у женщины до беременности имелся хронический цистит, то в большинстве случаев в период гестации произойдет его обострение. С увеличением срока гестации риск также повышается. Механическое сдавление маткой мочевого пузыря и мочеточников мешает нормальному оттоку мочи. Поэтому цистит может приобретать рецидивирующее течение.

Любая инфекция в организме увеличивает риск развития осложнений гестации. После инфицирования нижних мочевых путей возбудители легко проникают выше. Это обусловлено естественным отсутствием устойчивости мозгового вещества почек к микробным агентам. Для этой среды характерно гипертоническое состояние, которое препятствует проникновению лейкоцитов, фагоцитов, ограничено действие системы комплемента, что и вызывает отсутствие устойчивости перед инфекцией.

На фоне воспаления мочевыводящих путей повышается вероятность самопроизвольного прерывания беременности, рождения недоношенного ребенка. Риск увеличивается из-за местного синтеза простагландинов, которые являются медиаторами воспаления и усиливают маточные сокращения.

Воспаление мочевыводящих путей может развиться как осложнение послеродового периода. Во время родов происходит сдавление мочевого пузыря, нарушается его иннервация и кровоснабжение. Это дополнительный фактор задержки мочеиспускания. Если имеется инфекция преддверия влагалища, то возбудителей в мочевой пузырь можно занести во время обязательной катетеризации.

Бессимптомная бактериурия

У 6% беременных в зависимости от социального положения регистрируется бессимптомная бактериурия. При этом в анализе мочи выявляется большое количество микробных клеток, а клинические проявления воспаления мочевыводящих путей отсутствуют. Это состояние имеет прямую зависимость с половой активностью: чем чаще происходят интимные контакты, тем большее число нарушений в анализах выявляется.

При глубоком обследовании у таких пациенток может выявляться нефролитиаз или врожденные пороки развития мочевых путей.

Признаки заболевания не проявляются. Отклонения в анализах чаще всего регистрируются уже в начальном сроке беременности, значительно реже – на поздних сроках. Осложнениями гестации являются следующие патологические состояния:

• угроза прерывания;
• плацентарная недостаточность;
• задержка развития плода;
• внутриутробная гибель плода.

Уменьшить риск осложнений гестации можно с помощью своевременной диагностики и лечения.

Методы обследования

Обязательное диспансерное наблюдение беременных позволяет своевременно провести диагностику этого состояния и подобрать метод лечения.

Анамнез поможет выявить случаи острого течения инфекции мочевых путей или наличие предрасполагающих факторов. Диагностика инфекции мочевыводящих путей при беременности включает следующие анализы и методы обследования:

• общий и биохимический анализ крови;
• клинический анализ мочи;
• моча по Нечипоренко;
• бактериологическое исследование мочи.

Производится при первом поступлении женщины в консультацию при желании встать на учет. Мочу собирают с соблюдением правил асептики в стерильную тару, приобретенную в аптеке. Для посева необходима средняя порция мочи. Бессимптомная бактериурия диагностируется, если в двух последовательных посевах с промежутком 3-7 дней было выявлено более 100 000 КОЕ/мл одного и того же микроорганизма.

В качестве скринингового исследования применяется реакция с тривинилтетразолийхлоридом. Этот метод в 90% случаев может показать наличие истинной бактериурии.

Для углубленного исследования и исключения органической причины появления бактериурии применяется УЗИ почек с допплерографией, которая позволяет оценить состояние почечного кровотока. Для контроля состояния плода также необходимо выполнение УЗИ.

По показаниям может быть проведена экскреторная или обзорная урография. Дополнительно назначается консультация уролога или нефролога.

В каких случаях необходимо лечение

При выявлении истинной бессимптомной бактериурии у беременных лечение является обязательным. Это фактор риска развития полноценного инфекционного процесса в мочевыводящих путях, который может проявиться на любом этапе гестации.

Используются методы немедикаментозного лечения, направленные на увеличение пассажа мочи. Для этого рекомендуется употребление не менее 2 л жидкости в сутки. Также необходимо с помощью питья подкислять мочу. В этом хорошо помогает клюквенный морс. Полезно употребление отваров трав с мочегонным эффектом. К ним относятся листья брусники, кукурузные рыльца.

Но опираться только на лечение без антибиотиков нельзя. Принципами лекарственной терапии являются следующие:

1. Лечение проводят короткими курсами антибиотиков.
2. Однократный прием большой дозировки препарата при беременности недостаточно эффективен.
3. Лекарственное средство выбирается эмпирически из разрешенного списка, ни одно из них не имеет преимуществ перед другими.
4. При выявлении бактериурии лечение назначают в течение трех суток, затем необходим ежемесячный бактериологический контроль анализа мочи, чтобы вовремя выявить рецидив.
5. Если бактериурия выявлена повторно, то назначают поддерживающее лечение в виде однократного приема антибиотика вечером после еды. Такой режим сохраняется до момента родов и еще на протяжении двух недель после них.
6. Чем лечить патологию на протяжении поддерживающего курса решается на основании определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
7. В курс лечения могут включаться короткие приемы уросептиков.

Антибактериальная терапия инфекционных заболеваний мочевыводящих путей проводится следующими препаратами:

• Амоксициллин;
• Амоксиклав;
• Цефуроксим;
• Цефтибутен;
• Цефалексин;
• Нитрофурантоин.

Для поддерживающей терапии применяют Амоксициллин или Цефалексин в виде ежедневного прием. Допускается прием раз в 10 суток препарата Фосфомицин.

Своевременное лечение бессимптомной бактериурии на 70-80% уменьшает риск развитие , а также снижает вероятность рождения недоношенного ребенка. При развитии осложнений гестации выбирается метод терапии в соответствии со сроком вынашивания.

Эффективность лечения оценивается по проведению бактериальных посевов:

• Выздоровление – если в бакпосеве мочи выявлено менее 10 КОЕ/мл.
• Персистенция – в анализе определяется более 10 КОЕ/мл одного и того же возбудителя.
• Реинфекция – в бакопсеве выявляется больше 10 КОЕ/мл любого другого микроорганизма.

Бактериурия не является показанием для родов путем кесарева сечения. Только наличие акушерских осложнений требует изменения тактики ведения родового процесса.

Цистит

Воспаление мочевого пузыря является одним из самых частых инфекционных поражений мочевыводящих путей у беременных. Классификация может быть проведена по разным признакам патологии.

По течению различают острый и хронический. В зависимости от локализации и распространенности он может быть:

• шеечный;
• диффузный;
• тригонит.

Морфологическая классификация основывается на характерных изменениях в стенке мочевого пузыря. Цистит может быть:

• катаральный;
• геморрагический;
• язвенный;
• фибриноязвенный;
• гангренозный;
• инкрустирующий;
• опухолевый;
• интерстициальный.

Инфекционное поражение мочевых путей может развиваться первично или вторично.

Клинические проявления

Во время беременности может развиться острый или обостриться хронический цистит. Симптомы инфекции мочевыводящих путей при остром течении развиваются внезапно. Первыми из них являются болезненные и частые позывы на мочеиспускание. Боль острая, режущая, локализуется внизу живота. Ее интенсивность постепенно нарастает.

Неприятные ощущения могут сопровождать только начало мочеиспускания, появляться на всем его протяжении или беспокоить постоянно. Императивные позывы и болевые ощущения приводят к появлению недержания мочи.

Иногда симптомы цистита могут быть не сильно выражены и проходят самостоятельно через 2-3 дня. Но в большинстве случаев он требует проведения лечения, которое может длиться 1-2 недели. Если продолжительность терапии затягивается, и признаки болезни сохраняются долго, это говорит о наличии сопутствующего заболевания, которое помогает поддерживать воспаление.

При тяжелом течении патологии к основным симптомам добавляются:

• повышение температуры тела;
• утомляемость и слабость;
• признаки интоксикации;
• олигоурия.

Судить о локализации воспаления можно по времени появления болевого синдрома. При поражении шейки мочевого пузыря интенсивные ощущения появляются в самом конце акта мочеиспускания. Это связано с появлением тенезмов и судорожных сокращений сфинктера.

Моча может приобретать мутный характер. Иногда присоединяется терминальная гематурия. Она в большинстве случаев не заметна невооруженным глазом. Появление крови в моче связывают с повреждением воспаленных тканей мочевого пузыря в области шейки и треугольника Льето в конце мочеиспускания.

При хроническом цистите клиническая картина не такая яркая. Она зависит от общего состояния, на фоне которого произошло обострение, этиологического фактора и проводимого ранее лечения. В большинстве случаев проявлении патологии аналогичны острому течению, но имеют меньшую выраженность. Иногда хронический цистит сопровождается постоянным обнаружением в моче бактерий, лейкоцитов, но плохо выраженным болевым синдромом.

Острый цистит или обострение хронического увеличивает шанс развития пиелонефрита при распространении возбудителя восходящим путем.

Подходы к диагностике

Обследование при появлении признаков цистита начинается со сбора анамнеза, где могут быть указания на появление признаков воспаления до беременности. Клинические рекомендации при инфекциях мочевыводящих путей у беременных предполагают следующие виды диагностики:

• общий анализ мочи;
• анализ крови;
• глюкоза крови;
• проба по Зимницкому;
• моча по Нечипоренко;
• бакпосев мочи;
• мазок на степень чистоты влагалища;
• ПЦР-диагностика на хламидии, трихомонады, гонококки.

Лабораторная диагностика дополняется инструментальными методами исследования. Обязательно проводится УЗИ мочевого пузыря, эхография органов малого таза.

При необходимости дифференциальной диагностики назначается цистоскопия. Ее не применяют во время острой цистоскопии, чтобы не способствовать распространению инфекции и появлению обострения. При хроническом течении во время исследования определяются отечные гиперемированные ткани мочевого пузыря, они могут быть локально утолщены, покрыты фибриновыми пленками, иметь изъязвления.

С лечебной и диагностической целью проводится катетеризация мочевого пузыря. Это облегчает выведение мочи и дает возможность местного применения антисептиков и антибиотиков. При подозрении на развитие опухолевого процесса необходима биопсия из подозрительных очагов.

Выбор метода лечения

Лечение инфекции мочевыводящих путей у беременных проводится обязательно с применением антибиотиков. Растительные средства, рекомендуемые народной медициной, не способны справиться с бактериальной инфекцией, что приведет к переходу острого процесса в хронический или развитию осложнений.

Препараты применяемые для лечения инфекций мочевыводящих путей у беременных

В качестве основных применяются курсы следующих препаратов:

• Амоксициллин или в сочетании с клавулановой кислотой;
• Цефуроксим;
• Цефтибутен;
• Цефалексин;
• Нитрофурантоин.

После лечения острой фазы переходят на поддерживающую терапию этими же препаратами, которые принимают на ночь.

При катетеризации возможно применение местных средств. Помогает использование растительных уросептиков, которые сочетают с антибиотиками. Назначают курсы по 7 дней следующих препаратов:

• Канефрон;
• Фитолизин;
• отвары мочегонных трав.

При наличии признаков или инфекции, передаваемой половым путем, проводят их лечение. Выбор препарата зависит от срока гестации и типа возбудителя.

Эффективность лечения определяется по исчезновению клинических признаков воспаления и нормализации анализов мочи.

Прогнозы и профилактика

При своевременно начатом лечении течение цистита не оказывает выраженного влияния на беременность. Роды можно вести через естественные родовые пути при отсутствии акушерских показаний.

Профилактика заключается в своевременном обследовании и планировании наступления беременности. Если имеются очаги хронической инфекции в ротовой полости в виде тонзиллита, кариеса, во влагалище, то их необходимо санировать до зачатия.

К развитию цистита предрасполагают запоры. Поэтому беременным женщинам, подверженным нарушениям работы кишечника, необходимо соблюдать диету или принимать дополнительно мягкие слабительные в виде Лактулозы.

Женщинам с хроническим циститом лучше ограничить в рационе острые, кислые продукты, маринады, пряное, жареное. Также не допустимо употребление алкоголя. В послеродовом периоде эти рекомендации сохраняются.